Comencemos
por saber que es la diabetes y cuáles son los tipos que existen, causas, diagnósticos, tratamientos y cuidados:
DEFINICIÓN DE DIABETES
Del latín diabētes, que
deriva de un vocablo griego que significa “atravesar”, la diabetes es una enfermedad metabólica que ocasiona diversos trastornos, como la eliminación
de orina en exceso, la sed intensa y el adelgazamiento.
Existen dos tipos de diabetes que no tienen ningún tipo de relación patológica
pero que comparten las manifestaciones clínicas mencionadas: la diabetes
mellitus (el
tipo de diabetes más usual) y la diabetes insípida
En medicina,
el término diabetes comprende
un grupo heterogéneo de enfermedades que sólo tiene en común la excreción de
volúmenes excesivos de orina (poliuria)
acompañada de una sed incontrolada (polidipsia).
Generalmente se refiere a su subtipo más común, la diabetes mellitus,
un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la presencia persistente
de concentraciones elevadas de glucosa en
el plasma sanguíneo
Intolerancia a
la glucosa:
La intolerancia
a la glucosa es
una forma de prediabetes en la que el individuo tiene valores elevados de glucosa en sangre sin llegar a los valores de una diabetes mellitus tipo 2.
El término comenzó a emplearse en 1979 cuando la Organización
Mundial de la Salud y
otros grupos internacionales reemplazaron los términos borderline, diabetes química odiabetes mellitus asintomática. En
1997 un comité de expertos pertenecientes a la Asociación Americana de Diabetes
recomendaron los siguientes criterios para el diagnóstico de una intolerancia a
la glucosa:
·
Una glucosa en ayunas entre 100 y 125
mg/dl, y con niveles >140 mg/dl de glucosa
posprandial (medidos a
las 2 horas después de una toma de 75 g de glucosa por vía oral) pero sin
llegar a 200 mg/dl.
El problema de la
resistencia a la insulina.
Los pacientes con Diabetes tipo 2 y los de la Intolerancia
a la Glucosa comparten un mismo problema denominado "resistencia a la
insulina". Los tejidos de su cuerpo se han vuelto insensibles a los
efectos de la insulina (una hormona que mete la glucosa a las células donde es
utilizada como energía). Al principio la resistencia a la insulina es moderada
y la intolerancia a la glucosa es asimétrica pero conlleva un riesgo muy alto
de desarrollar Diabetes tipo 2 en el futuro. La intolerancia a la glucosa puede
durar 7-10 años antes de que aparezca la Diabetes tipo 2. Muchas veces pasa sin
diagnosticar hasta que no se desarrolla una verdadera Diabetes, incluso muchas
personas con Diabetes puede que tampoco tengan síntomas y el diagnóstico se
retrase varios años pudiendo aparecer complicaciones diabéticas al diagnóstico.
Cuanto más
temprano el diagnóstico, mejor.
El diagnóstico precoz de Intolerancia a la Glucosa puede
ser muy beneficioso. En primer lugar, es importante conocer que la intolerancia
a la glucosa conlleva un riesgo aumentado de padecer enfermedad coronaria y
trombosis cerebral. Además es importante descartar la existencia de
hipertensión o elevación del colesterol sanguíneo para que se establezca el
oportuno tratamiento si fuese necesario. Los pacientes que no se diagnostican
hasta que tienen diabetes franca puede que ya padezcan una enfermedad coronaria
importante. Solamente 1 de 4 personas con intolerancia a la glucosa desarrolla
Diabetes, e incluso puede haber pacientes que su intolerancia sea reversible.
Modificando su plan de alimentación y ejercicio físico puede que frene o
incluso detenga el proceso que lleva a Diabetes. Los factores de riesgo para la
Intolerancia a la Glucosa y para la Diabetes son los mismos: todas las personas
deben de ser examinadas para despistar la presencia de ambas si se cumplen
estas condiciones:
* Mayores de 50 años y que tengan un factor de riesgo origen hispánico, africo-americanos o indios americanos.
* Historia familiar de Diabetes.
* Presencia a obesidad central.
* Hábito de vida sedentario.
* Historia de Diabetes gestacional.
* Historia de Hipertensión.
* Triglicéridos elevados o descenso del HDL - colesterol.
El tratamiento
precoz es crucial.
La evolución de la Intolerancia a la Glucosa y la Diabetes
puede modificarse mediante el cambio de hábitos alimenticios y de ejercicio
físico y si es necesario con la toma de medicamentos. Entre las complicaciones
que pueden ocurrir una vez que la Diabetes aparece están las enfermedades
coronarias, trombosis cerebrales, problemas de visión, enfermedad renal,
enfermedades por afectación de los nervios y de circulación periférica. Todo
esto puede retrasarse e incluso evitarse con el tratamiento precoz adecuado.
Además un tratamiento precoz adecuado con un buen control glucémico puede
también retrasar la necesidad del tratamiento con insulina.
Cuanto más
avanzada esté la Diabetes puede necesitar tratamientos más complejos.
Así es normal que según pasan los años su Diabetes
progrese y necesitará de más de un tipo de medicamentos. En las fases muy
tempranas su páncreas puede compensar la resistencia a la insulina mediante la
producción de enormes cantidades de insulina pero esto lleva al agotamiento y
cuando esa compensación no sea eficaz entonces necesitará algún tipo de
medicación oral. A pesar de que mantenga un buen control de la Diabetes en
muchas cosas, puede llegar el caso de que para mantener un control de su
glucemia adecuado precise de añadir insulina a su tratamiento o incluso pasar a
estar tratado exclusivamente con insulina.
Tipos de
Diabetes:
·
Diabetes renal o glucosuria renal
·
Cistinosis o amino-diabetes
Diabetes
Mellitus Tipo 1:
La diabetes
mellitus tipo 1 o
también conocida como diabetes
juvenil o diabetes mellitus insulinodependiente, es una enfermedad autoinmuney metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las células betadel páncreas causando una deficiencia absoluta de insulina. Se diferencia de la diabetes mellitus tipo 2 porque es un tipo de diabetes caracterizada por darse en época temprana de la vida,
generalmente antes de los 30 años. Sólo 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes
tipo 1, la cual se presenta más frecuentemente en jóvenes y niños. La
administración de insulina en estos pacientes es esencial, ya que el páncreas
no produce la insulina. La diabetes tipo 1 se clasifica en casos autoinmunes—la
forma más común—y en casos idiopáticos. La diabetes tipo 1 se encuentra entre todos los grupos étnicos, pero su mayor incidencia se encuentra entre
poblaciones del norte de Europa y en Cerdeña. La susceptibilidad a contraer diabetes
mellitus tipo 1 parece estar asociada a factores genéticos múltiples, aunque
solo el 15-20% de los pacientes tienen una historia familiar positiva.
Los pacientes con diabetes tipo 1 forman parte de los “Grupos de riesgo”
que obligan a la evaluación exhaustiva de la presencia de una posible Enfermedad Celíaca (EC) subyacente, cuya asociación es muy frecuente. Ambas
enfermedades comparten la misma base genética y mecanismos inmunológicos
comunes.
Es muy importante la detección de una posible EC asociada,
pues el tratamiento con la dieta sin gluten (DSG), si bien no es capaz de curar la Diabetes tipo 1,
facilita enormemente la consecución de un mejor control metabólico, ayuda a
prevenir ciertas complicaciones, mejora la calidad de vida de los pacientes,
reduce notablemente las necesidades de insulina y en el caso de los niños,
estos recuperan el crecimiento normal, ganan peso y mejoran su IMC (índice de
masa corporal)
Epidemiologia:
La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad; sin
embargo, se diagnostica en muchos pacientes antes de los 20 años. Pero en la
actualidad encontramos una serie de cambios en este aspecto ya que se ha visto
una gran diversidad y aumento en las edades de los pacientes con este
padecimiento desde personas de edades avanzadas a las comunes que son niños y
adolescentes en todo el mundo, dejando atrás ser llamada Diabetes Infantil Tipo
1.
Etiología:
La causa exacta se desconoce. La genética, el gluten, los virus y
los problemas autoinmunitarios pueden jugar un papel.
Se presenta muy frecuentemente asociada a la Enfermedad Celíaca (EC). Ambas comparten una misma base genética y mecanismos
inmunológicos comunes.
La diabetes tipo 1 y la enfermedad celíaca comparten los
mismos genes de susceptibilidad, HLA-II predominantemente, e incluso alguno del tipo I. En
concreto, la diabetes tipo 1 está fuertemente asociada con el haplotipo DR3-DQ2
y también con el DR4-DQ8, aunque con menor frecuencia que el anterior, al igual
que ocurre en alrededor de 50 enfermedades diferentes. En todas ellas se ha podido comprobar que existe un
aumento de la permeabilidad intestinal al paso de diferentes antígenos, entre
ellos el gluten, que pueden desencadenar la aparición de estas enfermedades
asociadas
La Enfermedad Celíaca asociada con la diabetes tipo 1
puede ser asintomática, o en una gran parte de los casos presentarse sólo con
síntomas leves.
Existen varias líneas
de evidencia que atribuyen al papel que la Enfermedad Celíaca representa como
principal factor causal para el desarrollo y aparición de diversas enfermedades
autoinmunes.11 Estos
datos sugieren que la prevalencia de enfermedades autoinmunes se relaciona con
la duración de la exposición al gluten, ya que los niños diagnosticados de EC
antes de los 2 años no suelen presentar una incidencia aumentada de procesos
autoinmunes. Al contrario, cuando la enfermedad se diagnostica tardíamente en
la infancia o en la juventud, se estima que el riesgo relativo de presentar
algún proceso auto inmunitario asociado a lo largo de la vida es de unas 7
veces mayor.
Los resultados de distintos estudios sugieren que diversas
enfermedades autoinmunes, como la diabetes mellitus tipo 1, podrían ser
evitadas a través de una diagnóstico temprano de la Enfermedad Celíaca y en aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes
establecidas, la instauración de una dieta sin gluten (DSG) puede ofrecer un mejor control y una mejoría de sus
sintomatología.
Otros factores
ambientales afectan a la presentación de la diabetes mellitus tipo 1. Esta
clase de factores pueden ser virus (Rubeola congénita, parotiditis y
coxsackieB), que pueden provocar el desarrollo de una destrucción
autoinmunitaria de células B. Otro de los factores podría ser la exposición a
la leche de vaca en lugar de la leche materna en la lactancia (una secuencia
específica de la albúmina procedente de la leche de vaca, puede presentar
reacción cruzada con proteínas de los islotes).
Diabetes
mellitus tipo 2 (DM-2)
Es un mecanismo complejo fisiológico, aquí el cuerpo sí
produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la
que produce y la glucosa no está bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina),
esto quiere decir que el receptor de insulina de las células que se encargan de facilitar la entrada de
la glucosa a la propia célula están dañados. Esta forma es más común en
personas mayores de 40 años aunque cada vez es más frecuente que aparezca en
sujetos más jóvenes, y se relaciona con la obesidad;
anteriormente llamada diabetes
del adulto o diabetes
relacionada con la obesidad. Puede estar
presente con muy pocos síntomas durante mucho tiempo. Esta diabetes se
relaciona con corticoides, por hemocromatosis.
La diabetes tipo 2 también aparece con cierta frecuencia
asociada a la Enfermedad Celíaca.
Los pacientes con diabetes tipo 2 presentan por lo general una enteritis linfocítica en la biopsia duodenal.
El tratamiento de la Enfermedad Celíaca con la dieta estricta sin gluten favorece la mejoría de la diabetes tipo 2.
Fisiopatología:
La diabetes es una enfermedad autoinmune crónica para la que aún no existe ninguna cura. En este tipo de
diabetes quedan afectadas las células β del páncreas, que
producen poca o ninguna insulina; hormona que permite que el azúcar (glucosa) ingrese en las células del cuerpo.
Consecuentemente, se da una acumulación de glucosa en el torrente sanguíneo que
presenta efectos citotóxicos tales como la glicosilación no enzimática; la
glucosa se une a moléculas como la hemoglobina o los lipopolisacáridos de las
paredes de los vasos sanguíneos y las lipoproteínas de la sangre, causando su
acumulación y la aparición de ateromas. Además, al no poder usarse la glucosa
como combustible metabólico, se favorece la digestión de lípidos y proteínas
que aportan menor cantidad de energía apareciendo síntomas de polifagia
(sensación de hambre) y de adelgazamiento. El uso de las grasas como fuente
energética provoca la liberación de ácidos grasos, que son oxidados a
AcetilCoA. Altos niveles de AcetilCoA saturan el ciclo de Krebs, obligando a
que el AcetilCoA siga la ruta de síntesis de cuerpos cetónicos. El exceso de
cuerpos cetónicos provoca cetoacidosis, que origina graves problemas pudiendo
conducir al coma o, incluso, a la muerte. Por último, el exceso de glucosa es
eliminado en la orina junto a gran cantidad de agua aumentando la diuresis y la
sensación de sed (poliuria y polidipsia).
El proceso de desarrollo de la diabetes tipo 1 es gradual,
pudiendo ser necesarios varios años antes de que se manifieste clínicamente. La
enfermedad se desarrolla por el ataque del sistema inmune contra las propias
células beta del páncreas, encargadas de producir la insulina. Esto puede
deberse:
1.
Susceptibilidad o predisposición
genética. Esto se debe a mutaciones en el complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) de células presentadoras de antígenos o en proteínas de linfocitos;
pudiendo quedar alterada la ruta de presentación de antígenos. El resultado podría
ser organismos viables, pero que no pueden sobrevivir ante un cambio ambiental
desfavorable. Esto ocurre en la diabetes tipo 1; dentro de una familia de
riesgo (en la que existan estos genes mutados), por azar puede encontrarse un
individuo que haya heredado las mutaciones que afectan a la presentación del
antígeno y que le confieren susceptibilidad a esta enfermedad. Debido a que la
presentación se efectúa por variedades de moléculas inapropiadas (mutadas), los
linfocitos activados no solo actúan sobre las células que presentan el antígeno
determinado, sino que se pierde la especificidad frente al antígeno y los
linfocitos actúan también sobre células no infectadas, reconociendo moléculas
propias como agentes externos.
2.
Además, parece necesario que ocurra
un factor desencadenante ambiental (infección viral, estrés, toxinas, etc.),
tras el cual, aparece el proceso inmunitario frente a las propias células beta,
que son destruidas. La hipótesis más defendida es la infección viral. Cuando un
virus infecta una célula β del páncreas se activa la respuesta
inmune. Los macrófagos responden de manera inespecífica frente al agente
externo y presentan el antígeno mediante interacciones entre proteínas a los
linfocitos, que quedan activados. Los linfocitos Tc son los encargados de
actuar de manera específica sobre las células que contienen el determinado
antígeno e inducen la respuesta citotóxica, que produce la muerte celular de
las células infectadas. Sin embargo, en la diabetes tipo 1 las proteínas que
intervienen en la presentación del antígeno están modificadas, lo que conlleva
que los linfocitos Tc no actúen de manera específica, activando la respuesta
citotóxica frente a células β
no infectadas.
3.
La reacción inmunitaria está mediada
por anticuerpos (reacción humoral) y células (reacción celular), habiéndose
detectado autoanticuerpos frente a proteínas presentes en la superficie de las
células beta, como la descarboxilasa
del ácido glutámico (GAD), que es similar a una proteína del virus Coxsackie B, potencialmente implicado en el
desarrollo de la diabetes. Otros anticuerpos incluyen los IA2, dirigidos contra
una fosfatasa presente
en el interior de las células beta, y anticuerpos contra la propia insulina.
Estos anticuerpos pueden ser detectados en el suero de los pacientes meses y
años antes del desarrollo de la enfermedad, y se han convertido en marcadores
de un estado conocido como prediabetes.
Cuadro Clónico:
Los posibles síntomas abarcan:
·
Fatiga
·
Aumento de la sed (polidipsia)
·
Aumento de la micción (poliuria)
·
Aumento del apetito (polifagia)
·
Náuseas
·
Vómitos
·
Pérdida de peso a pesar del aumento
del apetito
·
Cambios de humor
·
Perdida del sueño
·
Visión borrosa
·
Ansiedad
·
Perder la sensibilidad o sentir
hormigueo en los pies
·
Cara enrojecida
Todo depende de cada persona y tipo de metabolismo.
Diagnostico:
Los siguientes exámenes se pueden utilizar para
diagnosticar la diabetes:
·
Análisis de orina muestra: la glucosa
y los cuerpos cetónicos en la orina
·
Examen de sangre para el diagnóstico:
·
La glucosa en sangre en ayunas deber
ser de 126 mg/dl o más en dos ocasiones.
·
La glucosa aleatoria (sin ayunar) en
la sangre excede los 200 mg/dl y el paciente tiene síntomas como aumento de la
sed, de la micción y fatiga (esto se debe confirmar con examen en ayunas).
·
El examen de insulina (nivel bajo o
indetectable de insulina).
·
Niveles de hemoglobina
glicosilada (HbA1c)
cada 3 a 6 meses.
Los pacientes con Diabetes tipo 1 forman parte de los “Grupos de riesgo” que obligan a la evaluación de la presencia de una posible Enfermedad Celíaca (EC) asociada subyacente, tal como se recoge en la página 39,
tabla II, del protocolo para el Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca del
Ministerio de Sanidad de España y se desarrolla en la página 35, al hablar de
la secuencia de actuación en Atención Primaria:
“La
historia clínica y el examen físico son la piedra angular para orientar el
diagnóstico en el ámbito de la atención primaria. Éste debe de sustentarse en
el conocimiento de los distintos patrones de presentación de la enfermedad,
incluyendo las formas atípicas, paucisintomáticas o monosintomáticas, sin duda
las más frecuentes hoy en día. La pertenencia a grupos de riesgo también debe
de alertar al médico de atención primaria.”
Se recomienda que a todos los niños diabéticos se les
hagan revisiones analíticas para despistaje de EC no sólo al diagnóstico, sino
una vez al año, todos los años, ya que la serología de celíaca (anticuerpos específicos en sangre) puede hacerse positiva
en cualquier momento de su evolución. Además, hay que tener en cuenta que la
Enfermedad Celíaca asociada con la diabetes tipo 1 puede ser asintomática, o en
una gran parte de los casos presentarse sólo con síntomas leves, y que los anticuerpos pueden ser negativos en la mayoría
de los casos, especialmente en niño mayores de 2-3 años.
Se deben hacer marcadores genéticos de
Enfermedad Celíaca al
diagnóstico de la diabetes fundamentalmente el HLA-DQ2 y el HLA-DQ8, ya que su
presencia es una condición necesaria, aunque no suficiente para este
diagnóstico.
Ante la duda de la posible existencia de una Enfermedad
Celíaca, debe ser enviado el paciente al especialista de Digestivo (infantil o
de adulto) para que haga las pruebas necesarias (gastroscopia con biopsias duodenales)
para confirmar el diagnóstico.
La Enfermedad Celíaca (EC) es un trastorno autoinmune,
caracterizado por la presencia de síntomas gastrointestinales y/o multi-sistémicos,
con una frecuente asociación de enfermedades autoinmunes, como la Diabetes tipo
1.
Contrariamente a lo que antes se pensaba, la Enfermedad
Celíaca no se trata de una enfermedad únicamente digestiva, sino que presenta
una frecuente afectación sistémica, en la que se asocian síntomas muy variados,
ya que se combina con otros procesos patológicos que incluyen diversos órganos y sistemas. Incluso una parte de enfermos celíacos son completamente
asintomáticos a nivel digestivo, por períodos de tiempo prolongados. Estas
múltiples enfermedades asociadas, entre las que figura la Diabetes tipo 1,
suelen preceder a la aparición de la Enfermedad Celíaca, aunque también pueden
manifestarse simultáneamente e incluso después del diagnóstico.
No obstante, actualmente representa un importante
obstáculo la dificultad para la
identificación y
el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca. Pese a que es una de las enfermedades con base genética
más frecuentes, con una prevalencia media del 2% en la población general y que
puede debutar a cualquier edad de la vida, está claramente subestimada e
infradiagnosticada, con aproximadamente un 70-90 % de los casos sin
diagnosticar en la actualidad. La media estimada de tiempo que transcurre desde
el comienzo de aparición de los síntomas hasta que el paciente consigue el
diagnóstico es de unos 20 años. Esta situación se puede explicar teniendo en
cuenta que, a pesar de los avances realizados en los últimos años en la
identificación de las múltiples manifestaciones de la Enfermedad Celíaca y a la reforma de los protocolos
diagnósticos, estos conocimientos aún no han llegado a la mayoría de
profesionales a los que acude a consultar el paciente por las molestias
variadas y diversas que presenta. Las presentaciones predominantes en niños
mayores de 2-3 años, jóvenes y adultos, cursan con afectación digestiva menor
y/o intermitente, síntomas atípicos y abundantes manifestaciones
extra-digestivas, con ausencia de anticuerpos
específicos en sangre (transglutaminasa
tisular o TGt < 2-3 U/ml) y con biopsias duodenales que presentan cambios mínimos, sin
atrofia vellositaria (Marsh 1). Los casos de presentación clásica,
que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos demalnutrición, serología positiva (presencia de
anticuerpos en sangre) y atrofia vellositaria, son prácticamente excepcionales,
especialmente a partir de la edad de 2 años. Incluso una parte de enfermos
celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo, por períodos de
tiempo prolongados.
Merece especial atención la situación en Pediatría,
donde más casos pasan sin diagnosticar. Existe la creencia de que los
especialistas en enfermedades de los niños son los profesionales que más casos
detectan, si bien la realidad es que el anclaje en las ideas clásicas sobre la
Enfermedad Celíaca, la aplicación sistemática de protocolos desfasados, la
reticencia a someter a los niños a pruebas invasivas y el miedo a prescribir
una dieta “de por vida”, dan como resultado que la mayoría de casos de
celiaquía pasen desapercibidos durante la infancia.
Es importante que el paciente conozca esta problemática
para que pueda participar de forma activa en la consecución de una mejor
calidad de vida, utilizando las estrategias a su alcance, que pasan por la
búsqueda de una atención médica especializada y el conocimiento del avance en
la identificación de las variadas manifestaciones de la
Enfermedad Celíaca y
de las recientes modificaciones de los protocolos
diagnósticos. El aumento de la capacidad de las personas para
comprender y participar en su atención médica es una prioridad internacional.
Tratamiento:
Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la cetoacidosis diabética y los altos o bajos niveles de glucemia(hiperglicemia e hipoglicemia según
refiere). La aparición de los síntomas graves de la diabetes es súbita y de
gravedad, por lo que es posible que las personas necesiten permanecer en el
hospital. Las personas que la padecen deben recibir inyecciones diarias de
insulina. Es muy importante el tratamiento médico de las personas con diabetes,
ya sea tipo del tipo 1 ó 2, para evitar problemas y mejorar la vida de las
personas con esta enfermedad.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento son:
·
Prolongar la vida
·
Reducir los síntomas
·
Prevenir complicaciones relacionadas
con la diabetes, tales como ceguera, insuficiencia renal, cardiopatía y
amputación de extremidades.
Estos objetivos se logran a través de:
·
Autocontrol cuidadoso de los niveles
de glicemia (con hemoglobinas
glicosiladas seriadas
cada 3 meses además de control de test de glicemias)
·
Educación por parte de profesionales,
como nutricionistas, médicos, enfermeras o endocrinólogos.
·
Ejercicio continúo.
·
Cuidado de los pies.
·
Uso de insulina.
·
Planeamiento de las comidas y control
del peso.
La insulina:
La insulina baja el nivel de glucemia permitiendo que
salga del torrente sanguíneo y entre en las células del organismo. Todas las
personas necesitan insulina. Las personas con diabetes tipo 1 no pueden
fabricar su propia insulina y, por tanto, deben tomarla diariamente.
La insulina se inyecta generalmente debajo de la piel. En
algunos casos, una bomba libera la insulina en forma continua.
Las preparaciones de insulina se diferencian por la
rapidez con que empiezan a hacer efecto y su duración. El médico revisará los
niveles de glucemia para determinar el tipo apropiado de insulina que se debe
utilizar. Se puede mezclar más de un tipo de insulina en una misma inyección
para así lograr el mejor control de la glucemia.
Las inyecciones se necesitan por lo general de una a
cuatro veces al día. El médico o un educador en diabetes enseñan a las personas
que requieren insulina cómo inyectarse ellos mismos para obtener un autocontrol
propio. Inicialmente, la inyección en los niños debe ser aplicada por uno de los
padres u otro adulto y hacia la edad de 14 años se puede esperar que la mayoría
de los niños se aplique sus propias inyecciones.
Las personas con diabetes necesitan saber cómo ajustar la
cantidad de insulina que están tomando en las siguientes situaciones:
·
Cuando hacen ejercicio
·
Cuando están enfermos
·
Cuando estén comiendo más o menos
alimentos e hidratos de carbono
·
Cuando estén viajando
Dieta:
La planificación de comidas para la diabetes tipo 1 debe
ser coherente para así permitir que el alimento y la insulina trabajen juntos
para regular los niveles de glicemia. Si las comidas y la insulina no están
equilibradas, los niveles de glucemia pueden subir o bajar, produciendo por
tanto hiperglicemia e hipoglicemia. La mejor forma de sobrellevarla con una
dieta es no comer azúcar
A continuación enumeraremos algunos puntos que debes de
tomar en consideración:
·
Refuerce la explicación de la dieta
prescrita y/o la dieta de reducción calórica.
·
Ayude a establecer objetivos realistas
de reducción de peso.
·
Haga que el paciente y/o sus
allegados calculen las necesidades dietéticas y escojan una dieta simple,
reduciendo las comidas ricas en colesterol, grasas saturadas, sal, azúcar y
alcohol.
·
Exponga la necesidad de ingerir las
comidas y refrigerios a intervalos regulares planeados diariamente.
·
Insista en la necesidad de determinar
los requerimientos adicionales de alimentos antes de realizar ejercicio
mediante el uso de la monitorización de la glucosa sanguínea.
Diabetes tipo 1 asociada a Enfermedad
Celíaca:
El tratamiento de la Enfermedad Celíaca con la dieta sin gluten (DSG) en la Diabetes tipo 1 no es capaz de curarla, pero
facilita enormemente la consecución de un mejor control metabólico, ayuda a
prevenir ciertas complicaciones, mejora la calidad de vida de los pacientes y
reduce notablemente las necesidades de insulina. Asimismo, los niños recuperan
el crecimiento normal, ganan peso y mejoran su IMC (índice de masa corporal).
Es preciso conocer
con detalle en qué consiste esta dieta y cómo llevarla a cabo correctamente,
pues para que sea efectiva debe ser ESTRICTA, y así evitar errores en su
ejecución.
Fig. 1. Una sola miga de pan de este
tamaño contiene suficiente cantidad de gluten para que su ingestión pueda
provocar una serie de molestias importantes en las personas celíacas o con
Sensibilidad al Gluten, cuando están siguiendo una dieta libre de gluten. El
consumo de gluten, sea voluntario o no, lleva consigo asumir riesgos
potenciales de asociación de enfermedades, tales como la Fibromialgia, por lo que es importante la
advertencia al respecto.
La dieta sin gluten consiste en suprimir todos los
alimentos que en su composición, preparación o condimentación, contengan harina procedente de cereales que poseengluten, fundamentalmente el trigo, avena, centeno, cebada (dieta
TACC) y todas susvariedades e híbridos (espelta, escanda, kamut, triticale,
etc.).
El gluten no sólo debe evitarse de forma directa (no
consumiendo lo que claramente lo contiene), sino en la llamada “contaminación
cruzada". Hay que tener muy presente la posibilidad de que los
alimentos en principio libres de gluten puedan entrar en contacto en algún
momento con gluten, lo que los convertiría en no aptos para su consumo
(presencia de “trazas” de gluten en el producto final). La exposición a mínimas
cantidades de gluten es suficiente para dañar la mucosa intestinal y mantener
la activación inmunológica, aunque no siempre se manifiesta con síntomas
clínicos.
La mayoría de los alimentos que consumimos a diario no
contiene gluten, por lo que, aunque se sustituyan los alimentos con gluten por
alternativas sin él, la dieta resulta amplia y variada.
La dieta sin gluten se basa, fundamentalmente, en el consumo
de alimentos naturales y frescos que no contienen gluten: carnes, pescados,
huevos, leche y derivados, frutas,verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no contienen gluten (maíz, arroz,mijo y sorgo),
combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.3 Los
alimentos se deben adquirir, almacenar, preparar y manipular cuidadosamente
para evitar las posibles contaminaciones cruzadas con gluten. Es importante, especialmente al comienzo de la
DSG, minimizar el consumo de alimentos elaborados y de alimentos específicos
para celíacos, hasta que se produzca una clara mejoría digestiva, para
favorecer la recuperación intestinal. Una opción muy cómoda y económica es la
utilización de una panificadora casera para elaborar panes y bizcochos, con la
amplia gama de harinas sin gluten existentes en el mercado. Las ventajas son la
facilidad de preparación, el abaratamiento del producto y la posibilidad de
seleccionar los ingredientes, evitando o disminuyendo considerablemente la gran
cantidad de aditivos químicos presentes en los productos específicos de
celíacos.
Es importante conocer que el gluten también está presente en muchos
medicamentos, entre los excipientes con
los que los elaboran.
Asimismo, el gluten figura entre los ingredientes de
muchos productos cosméticos, bajo diferentes nombres difíciles de
identificar. Es importante evitar el contacto con estos productos (pastas de
dientes, barras de labios, geles, cremas, etc.), ya que aunque la cantidad de
gluten suele ser pequeña, éste se puede ingerir por error, absorber a través de
la piel o contaminar alimentos en su manipulación (cremas o restos de cremas en
las manos, etc.).
La DSG produce una mejoría clínica significativa, que por
lo general se observa al cabo de unos días o de unas pocas semanas tras su
instauración, aunque la recuperación histológica duodenal es más tardía, pues no se produce hasta pasados varios
meses después, o incluso varios años más tarde, principalmente en los adultos.
Sin embargo, es habitual en pacientes celíacos y sensibles al gluten,
especialmente niños mayores, jóvenes y adultos con largas demoras diagnósticas,
no experimentar mejoría o incluso presentar un aparente empeoramiento al
comienzo de ladieta sin gluten.
Este fenómeno se explica por la paulatina recuperación del tubo digestivo,
antes adormecido por el efecto anestésico del
gluten. La dieta le devuelve su capacidad de reacción, con lo que las posibles
contaminaciones accidentales se suelen volver a manifestar con síntomas
intensos y pueden hacerse patentes otras intolerancias alimenticias,
asociadas a la Enfermedad Celíaca y la Sensibilidad al Gluten (lactosa, fructosa, sorbitol, etc.),
tanto más frecuentes cuanto mayor haya sido el retraso diagnóstico, que
previamente podían estar pasando inadvertidas. La simple toma de leche sin
lactosa puede mejorar la situación, o también la restricción en el consumo de
algún tipo de frutas.
Hay celíacos o sensibles al gluten que pueden tener
intolerancia asociada a la proteína de la leche e incluso a la horceína del maíz, en cuyo caso tienen que
restringir o suprimir su consumo.
Actividad física
El ejercicio regular ayuda a controlar la cantidad de
glicemia llegando incluso a disminuir la cantidad requerida, al igual que
quemar el exceso de calorías y de grasa para lograr un peso saludable.
Las personas con diabetes tipo 1 deben tomar precauciones
especiales antes, durante y después de cualquier ejercicio o actividad física
intensa. Es importante:
·
El calzado correcto, para evitar
lesiones en los pies.
·
Controlar los niveles de glicemia
antes y después de hacer ejercicio, para evitar hipoglicemias mientras se
ejercita (como alimentos con hidratos de carbono o azúcar).
·
Llevar alimento que contenga un
carbohidrato de acción rápida en caso de que los niveles de glicemia bajen
demasiado durante o después del ejercicio.
·
Llevar un brazalete de identificación
de diabéticos.
·
Hacer ejercicio todos los días y a la
misma hora.
·
A medida que cambie la intensidad o
duración del ejercicio, es posible la necesidad de modificar la dieta o
medicamento para mantener el nivel de glicemia en un rango apropiado.
Autoexamen
El control de la glucemia se hace verificando el contenido
de glucosa de una pequeña gota de sangre. Dicha prueba se hace regularmente y
le informará a la persona con diabetes qué tan bien están funcionando la dieta,
los medicamentos y los ejercicios en conjunto para controlar la enfermedad.
Los resultados se pueden usar para ajustar la dieta, la
actividad física o los medicamentos con el fin de mantener los niveles de
glicemia dentro de un rango apropiado. Los exámenes generalmente se hacen antes
de las comidas y a la hora de dormir. Cuando uno está enfermo o con estrés, se
pueden necesitar exámenes con más frecuencia debido a que estos aumentan la
cantidad de glucosa en la sangre.
Los exámenes brindarán información importante, por que
posibilita los cambios necesarios para el mejoramiento en los cuidados y el
tratamiento. Las pruebas identificarán el alto o bajo nivel de glicemia antes
de que se desarrollen problemas serios.
El aparato para medir los niveles más exactos posibles de glucosa en la sangre es el hemoglucotest. Hay diferentes tipos de
dispositivos. Normalmente, uno punciona el dedo con una aguja pequeña llamada
lanceta para obtener una gota diminuta de sangre. Se coloca la sangre en una
tira reactiva y se pone la tira en el dispositivo. Los resultados deben salir
en cuestión de 5 hasta 45 segundos, según la máquina que se posea.
El hecho de mantener registros precisos de los resultados
del examen le ayudará al diabético y al médico a planear la mejor manera de
controlar su diabetes.
Las personas con diabetes deben hacerse revisar sus
niveles de Hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3 a 6 meses. El HbA1c es una medida del
contenido promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 2 a 3 meses.
Puede ayudar el hecho de determinar qué tan bien está funcionando el
tratamiento.
Cuidado de los
pies
La diabetes causa daños a los vasos sanguíneos y a los
nervios, lo cual puede reducir la capacidad de uno para sentir lesiones o la
presión en los pies. Uno puede no notar una lesión en el pie hasta que se
presente una infección grave. Además, la diabetes afecta el sistema inmunitario
del organismo, disminuyendo la capacidad para combatir la infección. Las
infecciones pequeñas pueden progresar rápidamente hasta provocar la muerte de
la piel y otros tejidos, lo que puede hacer necesaria la amputación.
Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con
diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies que
consiste en lo siguiente:
·
Revisarse los pies cada día e
informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.
·
Lavarse los pies todos los días con
agua tibia y un jabón suave, y luego secarlos muy bien (especialmente
interdigital).
·
Suavizar la piel seca con una loción
o con vaselina.
·
Protegerse los pies con zapatos
cómodos, que ajusten bien y que no queden apretados.
·
Ejercitarse a diario para promover
una buena circulación.
·
Visitar a un podólogo para que
identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en
los mismos (importante: nunca tratar de extirpar las callosidades uno
mismo, debido a la posibilidad de producir heridas graves que posteriormente
será una complicación por infección o gangrena)
·
Quitarse los zapatos y las medias
durante la visita al médico y recordarle que los examine.
·
Dejar de fumar, pues el consumo de
tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.
Para prevenir la lesión a los pies, hay que adoptar la
rutina de revisar y cuidar los pies diariamente. Tomar medidas drásticas.
Tratamiento de
la hipoglucemia
El nivel bajo de glucemia, conocido como hipoglucemia, se
puede presentar por demasiada insulina, demasiado ejercicio o muy poco alimento. La hipoglucemia se puede desarrollar rápidamente en los diabéticos y los
síntomas aparecen particularmente cuando el nivel de azúcar cae por debajo de
60 mg/dl. Si este nivel se coloca por debajo de 40 mg/dl se pone en peligro la
vida, pudiendo producirse coma y muerte.
Los síntomas más característicos son:
·
Cefalea
·
Hambre
·
Nerviosismo
·
Temblor
·
Sudoración Helada
·
Debilidad
·
Irritabilidad
·
Mareos
·
Dificultad para hablar
·
Perdida del conocimiento
Si estos síntomas se presentan y se tiene un equipo
disponible para medir el nivel de glucemia, hay que hacerse el chequeo. Si el
nivel está por debajo de lo deseado, hay que comer algo con azúcar: jugo de
frutas, algunas cucharaditas de azúcar, o una gaseosa normal. Si no se tiene el
equipo a mano, hay que consumir azúcar de todas maneras, por que no le puede
hacer daño a corto plazo. Los síntomas deben desaparecer en cuestión de 15
minutos, de lo contrario, hay que consumir más azúcar y verificar nuevamente el
nivel de glucemia.
Hay que vigilar a la persona muy de cerca. Si los síntomas
empeoran (confusión, convulsiones o pérdida del conocimiento), hay que aplicar
a la persona una inyección de glucagón. Si no se tiene glucagón, hay que llamar al
número local de emergencias de inmediato.
Tratamientos de
niveles altos de cetonas
Cuando no hay suficiente insulina para movilizar la
glucosa a las células, ésta se puede acumular en la sangre. El cuerpo busca
entonces otras formas de energía y utiliza la grasa como fuente de combustible.
A medida que las grasas se descomponen, unos moléculas llamadas Cuerpos cetónicos se acumulan en la sangre y en la orina. Las cetonas, en
niveles altos, son tóxicas. Esta afección se conoce como cetoacidosis que si se mantiene en el cuerpo por un tiempo puede
producir Coma diabético (Urgencia médica) e incluso a la muerte.
Los signos de advertencia de que la cetoacidosis está
empeorando podrían ser:
·
Respiración rápida y profunda
·
Resequedad en la piel y en la boca
·
Aliento con olor a frutas
·
Náuseas o vómitos
·
Dolor estomacal
Apoyo
psicológico
La diabetes es una enfermedad metabólica crónica que exige
la adquisición de nuevas rutinas representadas, en su mayoría, por
procedimientos médicos que son dolorosos o tediosos, pero indispensables para
el control y la prevención de complicaciones posteriores. Además, supone
cambios en los hábitos de vida, en la alimentación y en la actividad física.
Ser consciente de que se tiene una enfermedad crónica puede percibirse como una
pérdida del equilibrio, biológico, psicológico o social. Su diagnóstico supone
un gran impacto para el individuo.
Entre otras razones, implica un cambio en el estilo de
vida, puesto que la diabetes pasa a formar parte de su identidad. Cualquier
pérdida pone en marcha toda una serie de emociones y sentimientos. Expresar
esas emociones es la mejor garantía de una apropiada adaptación individual y
familiar a la diabetes.
La información adecuada sobre la condición y la edad en
que se diagnostica son dos factores relevantes que pueden determinar la forma
en que se reacciona ante su descubrimiento. La percepción del mundo es
diferente en cada etapa del desarrollo de la persona, de allí la importancia
del enfoque multidisciplinario, que ayude al paciente a responsabilizarse
gradualmente de su tratamiento.
Además, el diabético funciona en varios ambientes
sociales, de los cuales el más influyente es la familia. La aparición de la
diabetes en uno de los miembros tiene un impacto en las áreas de comunicación,
integración marital y otros patrones de funcionamiento. Cada miembro difiere en
la forma de enfrentarla, algunos son capaces de solucionar problemas y otros
pueden usar al individuo o a su enfermedad como pretexto para explicar
problemas no relacionados con la condición.
Muchas veces quienes rodean al diabético se empeñan en
asegurar que el individuo no es "diferente", sin embargo, sí lo es, y
en variados aspectos. Reconocer esas diferencias, sin enfatizarlas, puede
conducir a un mejor ajuste emocional y social. Para ello es necesario el apoyo
de familiares y personas que rodean al paciente diabetico.
Seguimiento:
Una persona con diabetes de tipo 1 debe visitar a su
médicocada mes o por lo menos cada 3 meses y realizarse un examen completo que
incluye:
·
Hemoglobina
glucosilada (HbA1c):
es un promedio trimestral del nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba mide
cuánta glucosa se ha estado adhiriendo a los glóbulos rojos y a otras células.
Un nivel alto de HbA1c es un indicador de riesgo de sufrir complicaciones a
largo plazo. Actualmente, la Asociación Estadounidense para la Diabetes (ADA,
por sus siglas en inglés) recomienda un nivel de HbA1c menor a 7% para
protegerse de complicaciones. Esta prueba se debe realizar cada tres meses
·
Control de la presión arterial: por
las complicaciones que puede asociarse.
·
Examen de pies y piel
·
Oftalmoscopia: por las complicaciones
que puede asociarse.
·
Examen neurológico: por las
complicaciones que puede asociarse.
Las siguientes evaluaciones se deben llevar a cabo al
menos una vez al año:
·
Microalbúmina aleatoria (análisis de
orina para detectar proteínas)
·
BUN y creatinina sérica
·
Colesterol, HDL y triglicéridos en
suero
·
ECG
·
Examen de la retina dilatada
Dada la frecuente asociación entre Enfermedad Celíaca (EC) y Diabetes tipo 1, que puede preceder, manifestarse
simultáneamente e incluso después del diagnóstico, se recomienda que a todos
los niños diabéticos se les hagan revisiones analíticas para despistaje de EC
no sólo al diagnóstico, sino una vez al año, todos los años, ya que la serología de celíaca puede hacerse positiva en cualquier momento de su
evolución.
Ante la duda de la posible existencia de una Enfermedad
Celíaca, debe ser enviado el paciente al especialista de Digestivo (infantil o
de adulto) para que haga las pruebas necesarias (gastroscopia con biopsias duodenales)
para confirmar el diagnóstico.
Complicaciones y Recomendaciones
Las complicaciones urgentes abarcan:
·
Hipoglucemia
·
Cetoacidosis
·
En ambas se recomienda buscar ayuda
médica al momento.
·
Las complicaciones a largo plazo
abarcan, siendo los más comunes
·
Daños en los nervios: Se trata de un
trastorno nervioso que lleva por nombre neuropatía diabética y es una
complicación frecuente de largo plazo de la diabetes. Nuestro cuerpo está
dotado de una compleja red de nervios que recorren todo el cuerpo y que a su
vez conectan al cerebro con los músculos, piel y otros órganos.
·
El cerebro se vale de los nervios
para percibir el dolor, controlar los músculos y lleva a cabo tareas
automáticas como la respiración y la digestión. Una elevación desmedida de
azúcar en la sangre puede dañar los nervios. Los especialistas han observado
que el incremento de azúcar en la sangre debilita las paredes de los diminutos vasos
sanguíneos que nutren a los nervios.
·
Problemas de erección
·
Daño neurológico (neuropatía
diabética)
·
Problemas oculares: incluyendo
retinopatía diabética, desprendimiento de retina, glaucoma y cataratas Revisión
de cada 6 meses o 1 vez al año.
·
Problemas en los pies: incluyendo
cambios en la piel, insuficiencia arterial, neuropatía (inflamación de nervios
en cualquier parte del cuerpo, es doloroso) y deformidades específicas en los
pies (deformidad en valgo del dedo gordo, juanete, dedo en martillo y callos)El
paciente debe de usar un calzado adecuado, tratamiento con el Podólogo y
revisión diaria de los pies .
·
Infecciones de la piel, tracto
genital femenino y vías urinarias. Se debe tener una buena higiene y revisión
continua.
·
Enfermedad renal (nefropatía diabética)
Se recomienda Microalbominuria en pacientes con más de 5 años de diagnóstico o
en pacientes con escaso control.
·
Accidente cerebrovascular
·
Enfermedad vascular: incluyendo
bloqueo de arterias y ataques cardíacos
·
Dentro de las complicaciones cardiovasculares
destacan:
·
Dolor en el pecho (angina) Accidente
vascular cerebral Estrechamiento de las arterías de las piernas y del cerebro
debido a mala circulación sanguínea (enfermedad vascular periférica) Presión
arterial elevada
Pronóstico:
El pronóstico para las personas con diabetes varía. Los
estudios muestran que un estricto control de la glicemia puede prevenir o demorar las complicaciones en los ojos,
los riñones y el sistema nervioso. Sin embargo, pueden surgir complicaciones
incluso en aquellas personas con un buen control de la enfermedad.
Diabetes
Mellitus Tipo 2:
Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes
del adulto (conocida anteriormente como diabetes no-insulino
dependiente) es una enfermedad
metabólica caracterizada por altos niveles de glucosa en
la sangre, debido a una resistencia
celular a las acciones de la insulina, combinada con una deficiente secreción de
insulina por el páncreas. Unos
pacientes pueden tener más resistencia a la insulina, mientras que en otros se
puede dar un mayor defecto en la secreción de la hormona. Los
cuadros clínicos pueden ser leves o severos. La diabetes tipo 2 es la forma más
común dentro de lasdiabetes mellitus.
La diferencia con la diabetes mellitus tipo 1 es que ésta se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células secretoras de insulina obligando a los
pacientes a depender de la administración exógena para su supervivencia, aunque
cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ven beneficiados con la terapia de insulina para controlar el nivel de glucosa en sangre.
La deficiente disponibilidad de las funciones de la
insulina conlleva un deficiente metabolismo celular, que produce un aumento de
los ácidos grasos y de los niveles circulantes de triglicéridos,
además de un descenso en la concentración de la lipoproteína
de alta densidad (HDL).
La hiperglicemia de larga data causa daños en los nervios, ojos, riñones,corazón y vasos sanguíneos.
La cetoacidosis puede
ocurrir en estos pacientes como resultado de estrés, como una infección, la
administración de ciertos medicamentos como
los corticoesteroides, deshidratación o deficiente control de la enfermedad. La resistencia a la insulina es un importante
contribuyente a la progresión de la enfermedad y las complicaciones de la
diabetes.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad frecuente y
subdiagnosticada que plantea desafíos para su tratamiento. La introducción de
nuevos fármacosorales
en los últimos tres años ha ampliado la gama de opciones disponibles para el
tratamiento de la diabetes tipo 2. A pesar de la mayor selección de agentes
farmacológicos, es necesario destacar que el tratamiento de primera elección
son los enfoques no farmacológicos incluyendo la modificación de la dieta,
control de peso y ejercicio regular. Una dieta combinada con ejercicio con el
objeto de perder peso logra mejorar significativamente la sensibilidad celular
a la insulina incluso antes de llegar al peso ideal. Se ha demostrado que el hacer ejercicio y perder peso en
pacientes diabéticos y prediabéticos reduce su mortalidad y mejora su condición de vida. Los abordajes farmacológicos deben individualizarse,
basándose en las características del paciente, el nivel de control de la
glucosa y las consideraciones de costos.
Epidemiologia:
La diabetes aparece por un problema en la forma en la que
el cuerpo produce o utiliza la insulina. Puede haber una resistencia a la insulina o una producción insuficiente de insulina para la utilización en las células del cuerpo. Por lo
general, la diabetes tipo 2 se desarrolla gradualmente, debido a que el páncreas se va deteriorando con el tiempo, por la sobreproducción
de insulina en primera instancia y el posteriormente el déficit. Salvo en los
países escandinavos, la incidencia poblacional de diabetes mellitus tipo 2 es
por una deficiencia de glucosa superior a la de tipo 1, con una relación media
de 85:15% entre ambas. Algunos factores
de riesgo que predisponen a un individuo a desarrollar diabetes mellitus tipo 2
incluyen:
·
Los antecedentes familiares y la
genética, juegan un papel importante.
·
Un bajo nivel de actividad (Sedentarismo)
·
Una dieta deficiente
·
Peso excesivo, especialmente alrededor
de la cintura
·
Etnia (las poblaciones de afroamericanos, hispanoamericanos e indígenas americanos tienen altos índices de diabetes)
·
Edad superior a 45 años Intolerancia a la
glucosa identificada
previamente por el médico.
·
Presión arterial alta (Hipertensión)
·
Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL o
niveles de triglicéridos superiores a 250 mg/dL (Dislipidemia)
·
Antecedentes de diabetes gestacional
en las mujeres.
·
De la población total de diabéticos, el mayor
porcentaje (± 90%) corresponde a la Diabetes mellitus tipo 2.
Etiología:
La diabetes es causada por un problema en la forma como el
cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el
azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células, donde ésta se almacena y se
usa posteriormente como fuente de energía.
Cuando se tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hígado y las
células musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina
resistencia a la insulina. Como resultado, el azúcar de la sangre no entra en
las células con el fin de ser almacenado para obtener energía.
Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se
acumulan niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina
hiperglucemia.
Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla
lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen
sobrepeso en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al
cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.
La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas
delgadas y es más común en los ancianos.
Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel
importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta
deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura)
aumentan el riesgo. Ver también: diabetes tipo 2 para conocer una lista de
factores de riesgo.
Cuadro
clínico:
La hiperglicemia suele cursar con
decaimiento, fatiga, malestar general,náuseas y vómitos, así como dificultad para respirar.
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no
presentan síntoma alguno, en particular en los estados iniciales de la
enfermedad. Con el transcurso de lahistoria
natural de la enfermedad, la diabetes está asociada con pérdida de
calidad de vida y, en caso de presentarse síntomas, éstos pueden ser variados y
afectar diversos órganos.
Visión borrosa o cambios repentinos en la visión, formando
minúsculos cristales que se interponen en el campo visual formados por el
desbalance osmótico en la diabetes mal controlada.
La disfunción eréctil suele presentarse en pacientes diabéticos de larga data, fundamentalmente
por neuropatía, como
la aparición de una polineuritis,
o bien por disminución del flujo sanguíneo y factores psicológicos como un
incremento en el estrés provocado
por la diabetes, peor control metabólico y aumento muy importante en los
síntomas depresivos. Algunos
estudios han encontrado pérdida del músculo liso del pene a
nivel del tejido cavernoso de pacientes diabéticos. En algunos casos es posible que
los niveles de óxido nítrico sintetasa,
una enzima que acelera en el cuerpo cavernoso el paso de la
L-arginina en óxido nítrico—potente
vasodilatador que interviene en uno de los pasos de la erección tanto del pene como del clítoris—están
disminuidos en pacientes diabéticos, fumadores y personas con deficiencia de testosterona.
Algunas manifestaciones inespecíficas incluyen fatiga,
sensación de cansancio, náuseas y vómitos. A menudo aparece un aumento
del apetito excesivo a toda hora, también llamado polifagia, así
como de la sed excesiva, llamada polidipsia, acompañados de un aumento de la
frecuencia en la micción, y en grandes cantidades; también llamado poliuria. Por su
parte, la piel se
torna seca, aparece picazón en la piel y genitales, hormigueo, entumecimiento
en las manos y pies y las cortaduras o heridas que tardan en cicatrizar.
La diabetes tipo 2 (no insulino dependiente), puede pasar
inadvertida por muchos años, y en algunos casos ésta es diagnosticada cuando ya
se han producido daños irreversibles en el organismo. Por
eso es recomendable que todas las personas se realicen un examen de glicemia por lo menos una vez al año.
Diagnostico:
1.
HbA1c >6.5%. La prueba se debe
realizar en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el
National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y
estandarizado para el Diabetes Control and Complications trial.
2.
Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7
mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8
horas.
3.
Glucemia 2 horas posprandial (GP)
≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una
carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en
agua.
4.
Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1
mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de
hiperglucemia.
En ausencia de síntomas, estos resultados deben
confirmarse en un segundo examen. La prueba de tolerancia
a la glucosa no
es recomendable para uso rutinario.
En relación a estos criterios existen condiciones
intermedias como la glicemia anormal en ayunas (entre 110 y 125 mg/dl) y la
intolerancia a la glucosa (glicemia 2 h postcarga entre 140 y 199 mg/dl).4 Ambas
situaciones se asocian a mayor riesgo de diabetes y de patología cardiovascular.
Los valores de glicemia medidos con cintas reactivas en
sangre capilar, o la medición de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) no son aceptables para confirmación del
diagnóstico de diabetes.
Aunque algunas sociedades científicas aún no lo han
admitido, desde el año 2010 se admite la utilización de lahemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) para el diagnóstico de diabetes mellitus, se
consideran diagnósticos valores iguales o superiores a 6.5%. En determinadas
circunstancias, como hemoglobinopatías o situaciones con turn over de hematíes
alterado (gestación, anemia ferropénica, hemólisis, etc.), en los que la vida
media de la hemoglobina se modifica, el diagnóstico debe hacerse sólo con los
criterios de glucemia.
Tratamiento:
El ejercicio diario forma parte de la
atención integral del paciente diabético, mejorando la presión arterial, los
riesgos cardiovasculares, los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a
la insulina.
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 requiere un
equipo multidisciplinario y se fundamenta en eliminar los síntomas relacionados
con la hiperglicemia, reducir el riesgo o tratar las complicaciones de
microangiopatía característica de la diabetes de larga data y asegurar que el
individuo consiga un estilo de vida tan normal como sea posible. Tiene especial importancia la reducción del riesgo
cardiovascular debido a que es la principal causa de muerte en pacientes
diabéticos tipo 2.
La meta de un control metabólico adecuado se obtiene con
niveles de glicemia en ayuno de 72 a 108 mg/dl, glicemias postprandiales entre 90 y 144 mg/dl (180
mg/dl en > 60 años) y concentraciones de hemoglobina glicosilada A1c menores a 6% -
7% (8% en ancianos).
El tratamiento de la Diabetes Mellitus comprende etapas
que secuencialmente son:
1.
Régimen nutricional, educación
diabetológica y ejercicio
2.
Drogas hipoglicemiantes orales
3.
Asociación de drogas orales
Estas etapas deben cumplirse escalonadamente en esta
secuencia, evaluando las respuestas metabólicas para avanzar o permanecer en
esa etapa, debido a que se puede tener un buen control con cualquiera de estas etapas.
La educación en diabetes debe aplicarse paralelamente en cada una de estas
instancias. Los pacientes diabéticos reciben educación sobre como mantener un
régimen con restricción parcial de hidratos de carbono,
prefiriendo aquellos con bajo índice glicémico y distribuyéndolos en las
distintas comidas a lo largo del día. Debe considerarse la actividad física
propia de cada paciente.
Debe estimularse el ejercicio físico aeróbico, regular, de
intensidad moderada, al menos 3 veces a la semana, previa evaluación
cardiovascular, retinal y de la sensibilidad protectora de los pies. Estas
medidas no farmacológicas son recomendables durante toda la evolución de la
enfermedad, independiente si se requiere o no tratamiento farmacológico
asociado. Si el paciente demuestra mantener niveles elevados de glicemia o HbA1c con
el tratamiento no farmacológico, se recomienda iniciar hipoglicemiantes orales.
A todos los pacientes diabéticos debe insistírseles en la
creación o mantención de hábitos saludables de vida, eliminación del hábito de
fumar y restricción del consumo de licor y sal. Debe buscarse dirigidamente la
coexistencia de hipertensión arterial y dislipidemia, la cual ha de ser tratada
agresivamente en caso de padecerla. Se recomienda mantener un control médico
regular.
Dieta:
La planificación de comidas consiste en elegir alimentos
saludables y en comer la cantidad adecuada, a la hora adecuada. Suelen trabajar
en colaboración con el médico y el nutricionista para aprender qué cantidades
de grasa, proteína y carbohidratos necesita en la dieta. Es necesario que los
planes específicos de comidas se adapten a los hábitos y preferencias
personales.
Es importante controlar el peso y comer una dieta bien
equilibrada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar
medicamentos después de una pérdida de peso intencional, aunque la diabetes
sigue estando presente. El médico o un dietista determinarán las necesidades
nutricionales específicas.
Actividad física:
El ejercicio en forma regular ayuda a controlar la
cantidad de glucosa en la sangre y también ayuda a quemar el exceso de calorías
y grasa para que la persona pueda controlar el peso, mejorar el flujo sanguíneo y la presión arterial.
El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina incluso sin pérdida de
peso. El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la
tensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.
Información que se debe tener en cuenta al momento de
iniciar un programa de ejercicios:
1.
Hablar con su médico antes de iniciar
un programa de ejercicios.
2.
Escoger una actividad física que se
disfrute y que sea apropiada para el estado físico actual.
3.
Hacer ejercicios diariamente y, de
ser posible, a la misma hora.
4.
Revisar en casa los niveles de azúcar
en la sangre antes y después de hacer ejercicio.
5.
Llevar alimentos que contengan un
carbohidrato de rápida acción, en caso de que los niveles de glucosa en la
sangre bajen demasiado durante o después del ejercicio.
6.
Portar una tarjeta de identificación
como diabético y un teléfono celular o monedas para hacer una llamada en caso
de emergencia
7.
Tomar abundante líquido que no
contenga azúcar antes, durante y después del ejercicio.
8.
Los cambios en la intensidad o
duración de los ejercicios pueden requerir una modificación en la dieta o la
medicación para mantener los niveles de glucosa dentro de los límites
apropiados.
Cuidado de los
pies:
'
Las lesiones como estas en el pie de
una persona diabética pueden causar úlceras e infecciones y,
en casos graves, pueden inclusive causar una amputación. Con el tiempo, el daño en los
vasos sanguíneos puede significar que los pies no reciben suficiente sangre y
oxígeno, haciendo más difícil que las llagas o infecciones en el pie diabético
se curen.
Las personas con diabetes son muy propensas a los
problemas en los pies. La diabetes puede causar daños en los nervios, lo cual
significa que la persona puede no sentir una herida en el pie hasta que
aparezca una infección o una llaga grande. La diabetes también puede dañar los vasos sanguíneos, lo
cual hace más difícil para el cuerpo combatir las infecciones.
Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con
diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies que
consiste en lo siguiente:
·
Revisarse los pies cada día e
informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.
·
Lavarse los pies todos los días con
agua tibia y un jabón suave, y luego secarlos muy bien (especialmente entre los
dedos).
·
Suavizar la piel seca con una loción
o con vaselina.
·
Protegerse los pies con zapatos
cómodos, que ajusten bien y que no queden apretados.
·
Ejercitarse a diario para promover
una buena circulación.
·
Visitar a un podólogo para que
identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en
los mismos (importante: nunca tratar de extirpar las callosidades uno mismo,
debido a la posibilidad de producir heridas graves que posteriormente será una
complicación por infección o gangrena)
·
Quitarse los zapatos y las medias
durante la visita al médico y recordarle que los examine.
·
Dejar de fumar, pues el consumo de
tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.
Medicamentos:
La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 tienen
sobrepeso u obesidad,
condición que se asocia frecuentemente a la resistencia insulínica;
por ello inicialmente se recomienda el uso de sensibilizadores a insulina como biguanidas (metformina).
Otro tipo de medicación para un paciente diabético tipo 2,
pueden ser los secretagogos de insulina como las sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glipizida, glimepiride)
o metiglinidas (repaglinida y nateglinida). Estos medicamentos tienen mejor efecto
en pacientes cuyo comienzo diabético es menor de 5 años y que tienen una
producción endógena de insulina y tendencia a la obesidad. En el caso de que no se obtenga un control metabólico
adecuado es posible utilizar combinaciones de hipoglicemiantes orales con
diferentes mecanismos de acción.
La evolución natural de la diabetes tipo 2 es hacia un
progresivo deterioro de la función secretora de insulina de la célula beta, de
modo que un porcentaje importante de pacientes requerirá en algún momento de su
evolución el uso de insulina, medida que inicialmente puede combinarse con
hipoglicemiantes orales.
La insulinoterapia en la diabetes tipo 2 es una
alternativa terapéutica adecuada en aquellos pacientes que no logran un
adecuado control con dosis máximas de hipoglicemiantes orales o en caso de un
estrés agudo.
Los esquemas terapéuticos de insulina deben permitir un
adecuado control metabólico, utilizando insulinas de acción lentas,
ultralentas, intermedia, rápida o ultrarrápida, y cuya correcta indicación
dependerá del contexto clínico del paciente. Esta responsabilidad cae
específicamente en el dominio del especialista o médico.
Complicaciones:
Hay tres tipos de complicaciones:
Agudas
Hipoglicemia: es la baja presencia de azúcar
en la sangre y un factor esencial en las personas con diabetes. Algunos de los
indicios de la hipoglucemia son: temblores, mareos, sudoraciones, dolores de
cabeza, palidez, cambios repentinos en estados de ánimo, entre otros.
·
Hiperglicemia: es la alta presencia de azúcar
en la sangre y también es un factor influyente en las personas que tiene
diabetes y deberá mantenerse controlada, debido que la continua mantención de
este padecimiento traerá complicaciones crónicas a largo plazo. Algunos
síntomas incluyen aumento de sed, de hambre, respiración acelerada, náusea o
vómito, visión borrosa y resequedad de la boca.
Crónicas:
Las complicaciones a largo plazo, entre otras, son:
·
Retinopatía diabética (enfermedad de los ojos): El riesgo de
retinopatía aumenta considerablemente en pacientes con niveles de glucosa en
ayunas entre 109 a 116 mg/dL (6.05 a 6.45 mmol/L) o cuando el resultado de una
glucosa posprandial está entre 150 y 180 mg/dL (8.3 a 10.0 mmol/L) Nefropatía diabética (enfermedad
de los riñones)
·
Neuropatía diabética (daño de los nervios)
·
Enfermedad vascular periférica (daño
en los vasos sanguíneos/circulación)
·
Colesterol alto (dislipidemia), hipertensión arterial, ateroesclerosis y arteriopatía coronaria
Emergencias:
Una gran complicación de la diabetes mellitus tipo 2 es el coma diabético hiperosmolar
hiperglucémico
Seguimiento:
Una persona con diabetes de tipo 2 debe visitar a su
médico periódicamente, con intervalos de tiempo variables, dependiendo de la
evolución de la enfermedad y del grado de control, así como realizarse un
examen completo que incluye:
·
Hemoglobina
glicosilada (HbA1c):
es un promedio trimestral del nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba mide
cuánta glucosa se ha estado adhiriendo a los glóbulos rojos y a otras células.
Un nivel alto de HbA1c es un indicador de riesgo de sufrir complicaciones a
largo plazo. Actualmente, la Asociación Estadounidense para la Diabetes (ADA,
por sus siglas en inglés) recomienda un nivel de HbA1c menor a 7% para
protegerse de complicaciones. Esta prueba se debe realizar cada tres meses
·
Control de la presión arterial
·
Examen de pies
y piel
·
Oftalmoscopia o retinografia
para examinar la retina, previa dilatación de la pupila.
·
Examen neurológico
Las siguientes evaluaciones se deben llevar a cabo al
menos una vez al año:
·
Microalbúmina aleatoria (análisis de
orina para detectar proteínas)
·
BUN y creatinina sérica
·
Colesterol, HDL y triglicéridos en suero
·
ECG
Pronóstico:
Se pueden reducir los riesgos de complicaciones a largo
plazo debido a la diabetes. Si se controla la glucosa en la sangre y la presión
arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente cerebro vascular,
insuficiencia cardíaca y otras complicaciones. La reducción de HbA1c incluso al
1% puede disminuir el riesgo de complicaciones en un 25%.
Diabetes
Mellitus Tipo 2.5:
Diabetes
Mellitus Tipo 1.5:
La diabetes
autoinmune latente del adulto (conocida
también como LADA de sus siglas en inglés: Latent autoimmune diabetes of adults) es un tipo de diabetes autoinmune lentamente progresiva
«que podía inicialmente ser manejada con agentes hipoglucemiantes orales antes
de requerir insulina». Esta variante aparece en adultos cuya edad
fluctúa entre los 20 y 40 años, quienes generalmente suelen ser
diagnosticados con diabetes tipo 2, aunque en realidad es un tipo dediabetes mellitus con caracteres autoinmunes similar a la diabetes mellitus tipo 1.
Diagnostico:
Se estima que entre un 6% y 50% de las personas
diagnosticadas con diabetes tipo 2 podrían tener LADA, mientras que aquellos a los que se les identifica esta
variante puede presentar o no una insulinodeficiencia. En el caso de pacientes que no tienen sobrepeso, se
sugiere realizar diversos test destinados a evaluar la producción de
anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA), anticuerpos
antiislotes (ICA), autoanticuerpos contra proteína-2 asociada con insulinoma
(IA-2) y anticuerpos contra el transportador de zinc (ZnT8), dado
que se caracteriza por la presencia de anticuerpos de la decarboxylasa del
ácido glutámico-65 (GAD65) y/o anticuerpos antiislotes.
Diabetes
Mellitus Gestacional:
La diabetes
mellitus gestacional (DMG) es
una forma de diabetes
mellitus inducida por el embarazo. No se conoce una causa específica de
este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que
tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. El resultado es un alto nivel de
glucosa en la sangre (hiperglucemia). La incidencia de la DMG es de un 3-10%
de las mujeres embarazadas. Una de las consecuencias más frecuentes es un
incremento de peso desproporcionado del bebé y una mayor probabilidad de que el
bebé desarrolle obesidad y/o diabetes de tipo 2 en su vida adulta
Etiología:
Aparte de la función de intercambio de nutrientes entre la
madre y el feto, la placenta también presenta una función endocrina gracias a
la liberación de esteroides, que tienen acción hiperglucemiante,
bloqueando la función de la insulina en los órganos diana. Otra hormona que
favorece la nutrición del feto es el lactógeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeogénesis para
mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del
feto. Estos dos factores, la esteroidogénesis y el lactógeno placentario, son
los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo,
y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a
funcionar adecuadamente.
Cuadro
Clónico:
Los síntomas que se pueden presentar abarcan:
·
Visión borrosa
·
Fatiga
·
Infecciones frecuentes, incluyendo las
de vejiga, vagina y piel
·
Aumento de la sed
·
Incremento de la micción
·
Náuseas y vómitos
·
Pérdida de peso a pesar de un aumento
del apetito
Factores de
Riesgo
Los factores de riesgo para sufrir DMG son:
·
Historia familiar de diabetes tipo
II.
·
Edad de la mujer, a mayor edad mayor
riesgo. Embarazos después de los 30 años.
·
Raza, son más propensas las
afroamericanas, nativas norteamericanas e hispanas.
·
Obesidad.
·
Diabetes gestacional en otro
embarazo.
·
Haber tenido en un embarazo previo un
niño con más de 4 kilos.
·
Fumar dobla el riesgo de diabetes
gestacional.
Diagnostico:
El diagnóstico de Diabetes Gestacional se hace cuando la
glucemia basal es superior a 125 mg/dl en dos ocasiones o bien superior a 200
mg/dl en una sola determinación. Para detectar la diabetes gestacional se
pueden utilizar varios métodos: El test de O'Sullivan se debe realizar de forma
rutinaria para evaluar la forma en que las embarazadas metabolizan los
carbohidratos. En caso de que éste salga alterado se debe realizar una curva
diagnóstica con una carga de 100 g de glucosa. Los valores normales son 105
mg/dl (basal), 190 mg/dl (60 minutos), 165 mg/dl (120 minutos) y 145 mg/dl a
las 3 horas. Si dos de ellos son anormales (por ejemplo, 210 mg/dl a la hora y
182 mg/dl a las 2 horas) se confirma el diagnóstico de Diabetes Gestacional,
aún con una glucemia basal normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a las tres horas.
Si solo uno de los valores está alterado el diagnóstico sería de Intolerancia a
la glucosa del embarazo
Tratamiento:
El tratamiento de DMG, como en otros tipos de diabetes
mellitus, se centra en mantener el nivel de azúcar en sangre en los rangos
normales. El tratamiento puede incluir las siguientes actuaciones:
·
Dieta especial
·
Ejercicio
·
Control diario del nivel de azúcar en
sangre
·
Inyecciones de insulina
A menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con
dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se procederá a la
administración de insulina.
Diabetes Tipo MODY:
La diabetes
tipo MODY (del inglés Maturity Onset Diabetes of the Young)
se caracteriza porque los enfermos debutan con menos de 25 años, porque su
herencia es autosómica dominante (por eso es frecuente encontrar 3 generaciones
de una misma familia afectadas) y porque no necesita ninsulina al menos en los 5 años posteriores al
diagnóstico. Se conocen 7 genes implicados de diabetes MODY. La mayoría de
ellos son factores de trascripción que intervienen en el desarrollo
embrionario. Según cuál sea el gen implicado se puede clasificar en distintos
tipos. Siendo MODY 2 y MODY 3 los más comunes.
Subtipos:
MODY 1
Debida a mutaciones del gen HNF-4a. Factor de
transcripción que regula positivamente HNF1-a, por eso presenta muchas
características clínicas comunes con MODY 3. Hay un deterioro progresivo de la
tolerancia a la glucosa y una alteración de la respuesta a glucagón y
pirofosfato ya que se afectan también las células α. En estos enfermos las células beta disminuyen su
respuesta a partir de concentraciones de glucosa de 7 mM. Entre el 30 y el
40 % de estos necesitarán tratamiento con insulina.
MODY 2
En este caso el defecto no se encuentra en un factor de
transcripción sino en distintas mutaciones del gen de la glucosa kinasa que
provocan una disminución de su actividad fosforiladora. Es una diabetes que
raramente presenta síntomas y no necesita tratamiento específico, excepto en el
embarazo. Presentan una secreción de insulina en respuesta a glucosa retardada
y un menor incremento de glucógeno hepático.
Se han descrito también mutaciones inactivantes de este
gen en homozigosis que causan una diabetes neonatal permanente, así como
mutaciones activadoras en heterozigosis que causan hipoglucemia hiperinsulémica
persistente en la infancia. La diabetes neonatal tiene una prevalencia de 1
entre 300000 nacimientos y también puede ser debida a mutaciones en alguna de
las subunidades del canal de K+ dependiente de ATP (implicado en la
señalización de la célula beta pancreática) que provocan alteraciones en la
secreción de insulina. Dependiendo de la región donde esté la mutación esta
diabetes neonatal será permanente o transitoria.
MODY 3
Debida a mutaciones en el gen HNF-1a, factor de transcripción expresado en el páncreas, hígado y
riñón. Interviene en el desarrollo embrionario y está regulado por si mismo o
por HNF-4a (causante de MODY 1). Los afectados presentan una glucemia normal
hasta los 10 años, luego hay un deterioro de la tolerancia a glucosa, hecho que
causa una necesidad de tratamiento (dieta, hipoglucemiantes o insulina). Este
es el tipo más frecuente en la población adulta de procedencia hospitalaria.
Estos enfermos, como todos los que tienen afectados
factores de transcripción involucrados en MODY, tienen un deterioro en la
función beta pancreática al largo de su vida, de forma que a los 30 años ya
tienen una evidente disminución de la secreción de insulina. Por eso, los MODY
2 (que tienen afectada la glucoquinasa) presentan una concentración de glucosa
en ayuno que prácticamente no cambia con la edad, mientras que en los MODY 3 se
observa un incremento progresivo que hace que a los 30 años ya presenten
concentraciones de glucosa muy elevadas.
MODY 4
Causada por mutaciones en el gen IPF-1, implicado en el
desarrollo pancreático y en la regulación de la expresión del gen de la
insulina, glut-2 y glucosa quinasa. Si las mutaciones están en homozigosis hay
agenesia pancreática. Tiene prevalencia y penetrancia baja y solo requiere
tratamiento con insulina en el 30% de los casos.
MODY 5
Debida a mutaciones en el gen HNF-1Beta, éste es un factor de transcripción nuclear que funciona como homodímero o
como heterodímero con HNF-1a. Las características clínicas son muy variables y
dependen de la familia. Se presenta asociada a quistes renales (mutaciones de
este gen son una causa importante de enfermedad renal), disgenesia biliar y
agenesia gonadal.
MODY 6
Mutación en Beta 2/Neuro D1, un factor de transcripción,
cuyo locus se encuentra en el brazo largo del cromosoma 2. Expresión tisular:
páncreas, intestino, SNC.
Los afectados presentan una glucemia normal hasta los 10
años, luego hay un deterioro de la tolerancia a glucosa, hecho que causa una
necesidad de tratamiento (dieta, hipoglucemiantes o insulina). Este es el tipo
más frecuente en la población adulta de procedencia hospitalaria.
Análisis genético
A menudo es difícil el diagnóstico del gen implicado ya
que los factores de transcripción afectados en este tipo de diabetes pueden
estar inα (a su vez este regula HNF-1α y HNF-1β),
IPF-1 y Neuro D1 que tienen distintas dianas que afectan el metabolismo, el
desarrollo de células beta o el recambio proteico y por eso pueden ser causantes
de diabetes MODY. Aun así, cuando sea posible, el análisis genético facilita un
diagnóstico precoz que permite hacer un pronóstico dependiente del factor
genético, haciendo posible un tratamiento específico. La metodología que se
sigue se basa en aislar el ADN de leucocitos y amplificar por PCR los exones a
estudiar (de los que se conocen mutaciones). Estos fragmentos amplificados se
analizan por SSCP, aunque este método
tiene el inconveniente de la posible perdida de algún caso, ya que hay
aproximadamente un 5% de falsos negativos. Los fragmentos mutados se pueden
secuenciar a posteriori para conocer exactamente la mutación que provoca el
fenotipo observado.
Diabetes Insípida renal o glucosuria renal:
La diabetes
insípida (del lat. insipidus: «sin sabor») es una enfermedad producida por deficiencia
absoluta o relativa de vasopresina, o por resistencia a su efecto. Los
pacientes presentan poliuria hipotónica
a pesar de que tienen elevados el sodio y la osmolaridad. Hay dos clases: diabetes insípida central (la más frecuente en humanos) y la diabetes insípida nefrogénica.1
La alteración en la diabetes insípida central es el
resultado de un déficit de la hormona antidiurética (vasopresina), que es la encargada de limitar la excreción
de agua a nivel renal. Lo singular de esta hormona es que elhipotálamo la
produce y luego es almacenada hasta ser liberada en el flujo sanguíneo por la hipófisis posterior.
En el caso de la diabetes insípida nefrogénica, la
alteración ocurre a nivel de los canales de aquaporina tipo II en el túbulo colector lo cual impide un correcto
funcionamiento de la vasopresina, a pesar de que sus niveles en el plasma estén
dentro del rango normal.
Diabetes
insípida central
Existe un daño a nivel central que impide la correcta
producción y/o secreción de hormona antidiurética.
Diabetes
insípida nefrogénica
Artículo principal: Diabetes
insípida nefrogénica
Existe una alteración a nivel renal que impide la acción
de la vasopresina.
Diabetes
insípida dipsogénica
La DI dipsogénica es una forma de polidipsia primaria. Ocurre debido a un daño en el mecanismo
productor de la sed, el cual está localizado a nivel del hipotálamo. El defecto
resulta en un aumento anormal en la sed y la ingesta de agua lo cual produce
una supresión en la liberación y secreción de vasopresina, conduciendo a un
aumento en la excreción renal de agua.
Diabetes
insípida gestacional
Tiene lugar cuando la falta de vasopresina ocurre sólo
durante el embarazo. ( No siempre ) Se debe a un posible daño en la hipófisis o
glándula pituitaria o bien porque la placenta destruye la vasopresina demasiado
rápido y esta no puede cumplir sus funciones a nivel renal.
Etiología:
Diabetes
insípida central
La diabetes insípida puede ser consecuencia de un mal
funcionamiento del hipotálamo que da como resultado una escasa producción de
hormona antidiurética. Otras posibilidades son que la hipófisis sea incapaz de
liberar la hormona en el flujo sanguíneo, lesiones producidas durante una
intervención quirúrgica del hipotálamo o de la hipófisis, una lesión cerebral
(particularmente una fractura de la base del cráneo), un tumor, la sarcoidosis
o la tuberculosis, un aneurisma o una obstrucción de las arterias que van al
cerebro, ciertas formas de encefalitis o meningitis, y una rara enfermedad
denominada histiocitosis X (enfermedad de Hand-Schüller-Christian).
En algunos casos excepcionales, un paciente tiene síntomas
psicológicos de sed exagerada, con lo que consume un gran volumen de líquidos y
presenta una emisión excesiva de orina. Estos síntomas se asemejan a los de la
diabetes mellitus. A medida que pasa el tiempo, el consumo exagerado de
líquidos disminuye la sensibilidad a la hormona antidiurética.
Cuadro
Clónico:
La diabetes insípida puede comenzar de forma gradual o
brusca a cualquier edad. Habitualmente, los únicos síntomas son la sed
exagerada y la excesiva producción de orina. Un paciente puede beber enormes
cantidades de líquido (de 4 a 10 litros al día) para compensar las pérdidas que
se producen en la orina. Cuando esta compensación no es posible, puede
producirse rápidamente deshidratación y, en consecuencia, disminución de la
presión arterial y choque. La persona afectada continúa orinando en grandes
cantidades y con frecuencia durante la noche, teniendo que despertar cada pocas
horas.
Diagnostico:
Los médicos sospechan la existencia de diabetes insípida
en los pacientes que producen grandes cantidades de orina muy diluida. En
primer lugar, controlan la cantidad de azúcar en la orina para descartar que se
trate de un caso de diabetes mellitus. Un análisis de sangre mostrará
concentraciones anómalas de muchos electrólitos, como el sodio.
La prueba de restricción de agua es la más simple y la más
fiable para determinar la existencia de diabetes insípida. Dado que no le está
permitido al paciente beber líquidos durante la prueba y que podría producirse
una deshidratación grave, la prueba debe efectuarse bajo vigilancia médica. La
producción de orina, las concentraciones electrolíticas (sodio) en la sangre y
el peso se miden regularmente durante varias horas. Tan pronto como la presión
arterial se reduce, o la frecuencia cardíaca aumenta, o se pierde más del 5 por
ciento del peso corporal, se interrumpe la prueba y se suministra una inyección
de hormona antidiurética. El diagnóstico de diabetes insípida se confirma si,
en respuesta a la hormona antidiurética, la micción se detiene, la presión
arterial aumenta y el corazón late de forma más normal.
Tratamiento:
Siempre que sea posible, debe ser tratada la causa
subyacente de la diabetes insípida. En el caso de la diabetes insípida
central,se suministrará vasopresina o acetato de desmopresina,
formas modificadas de la hormona antidiurética, con un vaporizador nasal varias
veces al día, para mantener una producción normal de orina. Sin embargo, la administración
excesiva de estos fármacos provoca retención de líquidos,
hinchazón y otros trastornos. A los pacientes con diabetes insípida que estén
siendo sometidos a una intervención quirúrgica o que estén inconscientes,
generalmente se les inyecta hormona antidiurética. Desde el año 2003[cita requerida] ya existe la posibilidad de suministrar acetato de
desmopresina en forma de comprimidos, que no necesitan refrigeración, permiten
una mejor distribución a lo largo del día, y evitan los inconvenientes del
vaporizador.
El uso de esta hormona está totalmente contraindicado en
la hipertensión intracraneal,
que puede ser otro efecto que acompañe a los daños en la hipófisis o hipotálamo
en el caso de traumatismo craneal o tumor cerebral. En estos casos es urgente
el corregir esta situación antes de tratar la diabetes insípida.
A veces, la diabetes insípida se puede controlar con
fármacos que estimulen la producción de hormona antidiurética, tales como la clorpropamida,
la carbamazepina,
el clofibrato y varios diuréticos (tiacidas). Estos fármacos no son adecuados para
aliviar completamente los síntomas en pacientes con diabetes insípida grave.
La diferenciación entre el origen de la diabetes insípida
tiene relación con la conducta y el tratamiento a seguir.
Cistinosis o amino-diabetes:
La cistinosis es una enfermedad por
almacenamiento lisosómico producida
por una mutación en el gen CTNS localizado en el cromosoma 17. Es una afección
rara que afecta de 1/100.000 a 1/200.000 niños.
Se caracteriza por una acumulación de cristales formados
por el aminoácidocistina en
el interior de las células del riñón, córnea y
otros tejidos. Es un trastorno de origen genético que se hereda según un patrón autosómico recesivo,
lo cual significa que para que un individuo presente la enfermedad debe recibir
una copia del gen anómalo
de cada uno de sus dos progenitores.
La acumulación de cistina en la córnea produce disminución
de la agudeza visual que puede llegar a ceguera. En el riñón provoca insuficiencia renal y es una de las causas más frecuentes de Síndrome de Fanconi en la infancia. El síndrome de Fanconi se produce como
consecuencia de un daño en las células del túbulo proximal que se manifiesta por cantidades anormalmente altas de glucosa,
aminoácidos, fosfato y bicarbonato en la orina, hipocaliemia, acidosis y retraso del crecimiento.
Fosfato-diabetes, incluyendo el síndrome de Fanconi.
Prediabetes:
La prediabetes es un término médico que se refiere a niveles de glucosa en sangre por encima de los valores normales pero no son tan altos
como para llamarse diabetes mellitus—un nivel entre el normal y el de la
diabetes. Aquellos individuos que tienen niveles de glucosa en valores de
prediabetes tienen un elevado riesgo de tener diabetes mellitus tipo 2 en el futuro, así como de desarrollar complicaciones
cardiovasculares. Sin embargo, la prediabetes es asintomática y con reducir el
consumo de alimentos con índice glicemico medio, y restringir los alimentos de
índice glicemico alto en la dieta, aumentar la actividad física y al bajar el peso se puede dar marcha atrás a la
prediabetes y, por tal razón, retrasar o prevenir la diabetes tipo 2. La
prediabetes tiene un componente conocido como intolerancia a la glucosa y la glucosa en ayunas alterada.
Factores de
Riesgo:
Los siguientes factores de riesgo están asociados a la
aparición de la prediabetes:
·
Antecedentes familiares de diabetes
mellitus
·
Síndrome metabólico y/o niveles de glucosa anormales
·
Enfermedad cardiovascular
·
Niveles elevados de triglicéridos
·
Niveles bajos de HDL
·
Sobrepeso u obesidad
·
Mujeres con diabetes gestacional o que hayan tenido recién nacidos con peso al nacer mayor de 4 kilos y/o síndrome de
ovario poliquístico
Valores:
Los resultados que indican prediabetes:
El A1C es una
prueba que mide el nivel promedio de glucosa en sangre durante los últimos 3
meses.
·
Un A1C de 5.7% – 6.4 %
Prueba que se realiza a primera hora en la mañana,
midiendo el nivel de glucosa sanguíneo en ayunas.
·
Glucosa en la sangre en ayunas de 100
– 125 mg/dl
Fuente: wikipedia.org en referencia a:
Joe A. Florence y Bryan F. Yeager (15 de mayo de 1999). American Academy of Family
Physicians (ed.): «Treatment of
Type 2 Diabetes Mellitus» (en inglés). Consultado el 26 de septiembre de
2009.
Jennifer
Mayfield (15 de octubre de 1998). American Academy of Family
Physicians (ed.): «Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus: New Criteria» (en inglés). Consultado el 26 de septiembre de
2009.
Harrison
Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 338.
Diabetes mellitus» (en español). Harrison online en español. McGraw-Hill.
Consultado el 22 de julio de 2009.
